Apa itu Health Insurance?
Health insurance adalah kontrak antara perusahaan dan konsumen. Perusahaan setuju untuk membayar semua atau sebagian biaya healthcare tertanggung dengan imbalan pembayaran premi bulanan.
Kontrak tersebut biasanya berupa perjanjian satu tahun, di mana Anda bertanggung jawab untuk membayar biaya-biaya tertentu yang berkaitan dengan penyakit, cedera, kehamilan, atau perawatan pencegahan.
Perjanjian health insurance di Amerika Serikat umumnya dilengkapi dengan biaya out-of-pocket yang harus dibayar sendiri sebelum pertanggungan dimulai, seperti:
- Deductible yang mengharuskan konsumen membayar biaya healthcare tertentu secara “out-of-pocket” hingga jumlah maksimum sebelum pertanggungan perusahaan dimulai
- Satu atau beberapa pembayaran bersama yang mengharuskan konsumen membayar bagian tertentu dari biaya untuk layanan atau prosedur tertentu
Cara Kerja Health Insurance
Di Amerika Serikat, health insurance merupakan hal yang sulit untuk dipahami. Ini adalah sektor dengan sejumlah pesaing regional dan nasional yang cakupan, harga, dan ketersediaannya bervariasi dari satu negara bagian ke negara bagian lain dan bahkan dari satu daerah ke daerah lain.
Lebih dari separuh penduduk AS memiliki health insurance sebagai tunjangan kerja, dengan premi yang sebagian ditanggung oleh pemberi kerja. Biaya pemberi kerja dapat dikurangkan dari pajak oleh pembayar, dan manfaat bagi karyawan bebas pajak (dengan pengecualian tertentu untuk karyawan perusahaan S).
Para pekerja mandiri (termasuk pekerja lepas dan pekerja lepas) dapat membeli insurance secara langsung dari perusahaan asuransi sendiri. Undang-Undang Perawatan Terjangkau tahun 2010, yang biasa disebut Obamacare atau ACA, mengamanatkan pembentukan Pasar Asuransi Kesehatan ACA, yang memungkinkan individu untuk mencari dan membeli paket standar dari perusahaan asuransi swasta yang tersedia di tempat tinggal mereka. Biaya pertanggungan berbasis ACA disubsidi untuk pembayar pajak yang penghasilannya antara 100% dan 400% dari ambang batas kemiskinan federal.
Orang yang berusia di atas 65 tahun dan mereka yang menyandang disabilitas, Penyakit Ginjal Stadium Akhir, atau ALS memenuhi syarat untuk menerima perawatan yang disubsidi oleh pemerintah federal melalui Medicare. Keluarga yang penghasilannya mendekati tingkat kemiskinan memenuhi syarat untuk mendapatkan cakupan Medicaid bersubsidi.
Jenis-jenis Health Insurance
Health insurance bisa jadi rumit untuk dinavigasi. Di Amerika Serikat, rencana asuransi perawatan terkelola mengharuskan pemegang polis untuk mendapatkan perawatan dari jaringan penyedia layanan kesehatan yang ditunjuk. Jika pasien mencari perawatan di luar jaringan, mereka harus membayar persentase biaya yang lebih tinggi. Perusahaan asuransi bahkan dapat menolak pembayaran langsung untuk layanan yang diperoleh di luar jaringan.
Sebagian besar rencana perawatan terkelola-seperti organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO) dan rencana point-of-service (POS)-mengharuskan pasien untuk memilih dokter perawatan primer yang mengawasi perawatan pasien, membuat rekomendasi tentang perawatan, dan memberikan rujukan untuk spesialis medis.
Sebaliknya, organisasi penyedia layanan pilihan (PPO) tidak memerlukan rujukan. Namun, mereka menetapkan tarif yang lebih rendah untuk menggunakan praktisi dan layanan dalam jaringan.
Perusahaan asuransi dapat menolak pertanggungan untuk layanan tertentu yang diperoleh tanpa otorisasi sebelumnya. Mereka dapat menolak pembayaran untuk obat bermerek terkenal jika tersedia versi generik atau obat yang sebanding dengan harga yang lebih murah. Periksa peraturan perusahaan asuransi sebelum Anda membeli asuransi mereka.
Apa yang Dimaksud dengan Pembayaran Sendiri, Rabat, dan Asuransi Bersama?
Sebagian besar rencana health insurance mengharuskan pelanggan mereka untuk menanggung sebagian biaya pertanggungan mereka dengan berbagai cara:
- Deductible adalah jumlah yang Anda bayarkan dari kantong Anda sendiri setiap tahun sebelum perusahaan asuransi mulai menanggung biayanya. Hal ini sekarang dibatasi oleh hukum federal.
- Copay adalah biaya yang ditetapkan yang harus dibayar oleh pelanggan untuk layanan tertentu seperti kunjungan dokter dan obat resep bahkan setelah deductible terpenuhi.
- Coinsurance adalah persentase biaya healthcare yang harus dibayar oleh tertanggung bahkan setelah mereka memenuhi deductible (tetapi hanya sampai mereka mencapai maksimum out-of-pocket untuk tahun tersebut).
Paket asuransi dengan biaya out-of-pocket yang lebih tinggi umumnya memiliki premi bulanan yang lebih kecil. Saat berbelanja paket asuransi, pertimbangkan manfaat pembayaran bulanan yang lebih rendah terhadap potensi risiko biaya out-of-pocket yang besar jika terjadi penyakit atau kecelakaan besar.
High-Deductible Health Plans (HDHP)
Salah satu jenis asuransi kesehatan yang semakin populer adalah rencana kesehatan yang dapat dikurangkan atau high-deductible health plan (HDHP). Paket ini memiliki deductible yang lebih tinggi dan premi bulanan yang lebih rendah. Penggunanya adalah satu-satunya yang memenuhi syarat untuk membuka Rekening Tabungan Kesehatan (HSA) yang memiliki manfaat pajak federal yang substansial.
Untuk tahun 2024, rencana kesehatan yang dapat dikurangkan adalah rencana kesehatan yang memiliki deductible minimal $1.600 untuk perorangan atau $3.100 untuk keluarga. Jumlah total biaya yang harus dibayar sendiri adalah $8.050 untuk perorangan dan $16.100 untuk keluarga. Untuk tahun 2025, jumlah tersebut akan meningkat menjadi $ 1.650 dan $ 3.200 untuk deductible minimum dan deductible maksimum masing-masing sebesar $ 8.300 dan $ 16.600
Program kesehatan yang dapat dikurangkan menawarkan keuntungan unik karena jika Anda memilikinya, Anda diizinkan untuk membuka – dan menyumbangkan pendapatan sebelum pajak ke rekening tabungan kesehatan, yang dapat digunakan untuk membayar biaya medis yang memenuhi syarat. Paket-paket ini menawarkan manfaat pajak tiga kali lipat:
- Kontribusi dapat dikurangkan dari pajak
- Kontribusi tumbuh dengan basis penangguhan pajak
- Penarikan yang memenuhi syarat untuk biaya healthcare bebas pajak
Rencana Health Insurance Federal
Tidak semua health insurance di AS disediakan oleh perusahaan swasta. Medicare, Medicaid, dan Program Asuransi Kesehatan Anak-Anak (CHIP) adalah program health insurance federal yang memberikan perlindungan kepada orang tua, penyandang cacat, dan orang berpenghasilan rendah.
Undang-Undang Perawatan Terjangkau atau Affordable Care Act (ACA)
Pada tahun 2010, Presiden Barack Obama menandatangani Affordable Care Act (ACA) menjadi undang-undang. Di negara-negara bagian yang berpartisipasi, undang-undang ini memperluas Medicaid, sebuah program pemerintah yang menyediakan perawatan medis bagi individu dengan pendapatan rendah.
Affordable Care Act telah melarang perusahaan asuransi untuk menolak pertanggungan bagi pasien dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya dan mengizinkan anak-anak untuk tetap berada dalam rencana asuransi orang tua mereka sampai mereka mencapai usia 26 tahun.
Selain perubahan-perubahan ini, ACA membentuk Pasar Health Insurance federal dan mengizinkan negara bagian untuk mendirikan bursa mereka sendiri jika mereka menginginkannya. ACA juga melarang perusahaan asuransi untuk menolak pertanggungan bagi pasien dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya.
ACA Marketplace membantu individu dan bisnis untuk membeli paket asuransi berkualitas dengan harga terjangkau. Asuransi yang tersedia melalui ACA Marketplace harus mencakup 10 manfaat kesehatan penting.
Pada awalnya di bawah ACA, wajib pajak diharuskan memiliki asuransi kesehatan yang memenuhi standar minimum yang ditetapkan oleh pemerintah federal atau akan dikenakan denda pajak. Namun, Undang-Undang Pemotongan Pajak dan Lapangan Kerja menghapus penalti tersebut setelah 31 Desember 2018.
Keputusan Mahkamah Agung pada tahun 2012 membatalkan ketentuan ACA yang mengharuskan negara bagian untuk memperluas kelayakan Medicaid sebagai syarat untuk menerima dana Medicaid federal. Akibatnya, sejumlah negara bagian memilih untuk tidak memperluas program Medicaid mereka.
Medicare dan CHIP
Dua program health insurance publik, Medicare dan Program Asuransi Kesehatan Anak (CHIP), menyediakan cakupan bersubsidi untuk individu dan anak-anak penyandang disabilitas. Medicare, yang tersedia untuk orang berusia 65 tahun atau lebih, juga melayani orang dengan disabilitas tertentu, Penyakit Ginjal Tahap Akhir, dan ALS. Program CHIP menyediakan jaminan kesehatan bagi anak-anak berpenghasilan rendah di bawah usia 19 tahun.
