Apa itu Health Maintenance Organization (HMO)?
Seseorang yang sedang mencari asuransi kesehatan dapat menemukan berbagai penyedia asuransi dengan fitur-fitur yang unik. Salah satu jenis penyedia asuransi yang populer adalah Health Maintenance Organization (HMO), yang menyediakan pertanggungan melalui jaringan dokter.
Ada beberapa perbedaan utama antara rencana HMO dan rencana preferred provider organization (PPO) yang lebih banyak digunakan. Dengan paket HMO, dokter perawatan primer Anda akan merujuk Anda ke dokter spesialis dan Anda harus tetap berada dalam jaringan penyedia layanan kesehatan untuk mendapatkan pertanggungan. Paket HMO biasanya memiliki premi yang lebih rendah daripada paket PPO.
Cara Kerja Health Maintenance Organization (HMO)
HMO menyediakan perlindungan asuransi kesehatan dengan biaya bulanan atau tahunan. HMO biasanya membatasi pertanggungan anggota pada perawatan medis yang disediakan oleh dokter, rumah sakit, dan penyedia layanan kesehatan lainnya dalam jaringannya, kecuali untuk keadaan darurat dan perawatan darurat di luar daerah.
Dengan volume pasien yang terjamin, penyedia layanan kesehatan membuat kontrak dengan harga diskon, sehingga memungkinkan HMO untuk mengurangi biaya dan menawarkan premi yang lebih rendah dibandingkan dengan rencana kesehatan lainnya. Namun, sistem ini dapat mempersempit pilihan perawatan yang tersedia bagi anggota HMO.
Ketika memutuskan apakah akan memilih rencana HMO, Anda harus mempertimbangkan:
- biaya premi
- biaya yang dikeluarkan sendiri
- persyaratan apa pun yang Anda miliki untuk perawatan medis khusus
- apakah penting bagi Anda untuk memiliki dokter primer atau primary care physician (PCP) Anda sendiri
Selain penghematan biaya, kontrak yang disepakati dengan penyedia layanan membantu memastikan standar perawatan yang konsisten dan terstruktur di seluruh jaringan HMO. Dengan sistem rujukan dan komunikasi yang terkoordinasi antara dokter layanan primer dan spesialis, HMO dikenal sebagai penyedia layanan terpadu yang berfokus pada pencegahan dan kesehatan.
HMO yang ada saat ini didirikan di bawah Health Maintenance Organization Act of 1973. Undang-undang tersebut mengklarifikasi definisi HMO sebagai “entitas publik atau swasta yang diorganisir untuk menyediakan layanan kesehatan dasar dan tambahan bagi para anggotanya.” Undang-undang tersebut selanjutnya mengharuskan rencana tersebut untuk menyediakan layanan kesehatan dasar bagi individu yang diasuransikan sebagai imbalan atas premi reguler dan tetap yang ditetapkan “di bawah sistem peringkat komunitas.”
Aturan untuk Peserta HMO
Pelanggan HMO membayar premi bulanan atau tahunan untuk mengakses layanan medis dari penyedia layanan kesehatan dalam jaringan HMO. Meskipun pelanggan biasanya terbatas pada perawatan dalam jaringan, jika mereka memerlukan perawatan darurat – penyakit atau cedera mendadak yang mengancam jiwa – dan perawatan mendesak tertentu, seperti dialisis, sebagian besar HMO akan menanggungnya dari penyedia layanan di luar jaringan.
Mereka yang diasuransikan di bawah HMO mungkin harus tinggal atau bekerja di dalam wilayah geografis rencana agar memenuhi syarat untuk pertanggungan. Namun demikian, jika pelanggan memerlukan perawatan darurat – penyakit atau cedera yang memerlukan perawatan segera, biasanya dalam waktu 24 hingga 48 jam – sebagian besar HMO akan menanggung penyedia layanan di luar jaringan jika pelanggan berada di luar wilayah geografis rencana. Pelanggan yang menerima perawatan di luar jaringan yang tidak bersifat darurat, termasuk perawatan rutin yang bersifat mendesak, harus membayar sendiri.
Peran dari Primary Care Physician (PCP)
Pihak yang diasuransikan harus memilih PCP dari jaringan penyedia layanan kesehatan lokal di bawah rencana HMO. PCP biasanya merupakan titik kontak pertama seseorang untuk semua masalah yang berhubungan dengan kesehatan. Ini berarti bahwa tertanggung tidak dapat menemui dokter spesialis tanpa terlebih dahulu menerima rujukan dari dokter spesialis mereka.
Namun demikian, beberapa layanan khusus tertentu mungkin tidak memerlukan rujukan. Sebagai contoh, mamografi tahunan untuk wanita berusia di atas 40 tahun tidak memerlukan rujukan dokter.
Dokter spesialis yang biasanya dirujuk oleh PCP kepada anggota yang diasuransikan berada dalam jaringan pertanggungan HMO, sehingga layanan mereka tercakup dalam paket HMO setelah pembayaran bersama dilakukan. Jika PCP keluar dari jaringan, pelanggan akan diberitahu sehingga mereka dapat memilih PCP lain dari dalam paket HMO.
Regulasi HMO
Secara historis, regulasi asuransi kesehatan-termasuk HMO-termasuk dalam yurisdiksi negara bagian; namun, sejak disahkannya Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) pada tahun 2010, undang-undang federal juga memainkan peran penting.
Namun, peran dominan regulasi negara bagian dalam asuransi kesehatan terus berlanjut, sebagian besar karena dampak dari Undang-Undang McCarran-Ferguson tahun 1945, yang menetapkan bahwa negara bagian mengatur industri asuransi dan tidak ada undang-undang federal yang dapat mengesampingkan regulasi negara bagian kecuali jika secara eksplisit menyatakan sebaliknya.
Perundang-undangan lainnya, seperti HMO Act of 1973 dan Employee Retirement Income Security Act (ERISA) tahun 1974, juga membawa aspek-aspek tertentu dari bisnis asuransi kesehatan ke dalam cakupan pemerintah federal.
Peran pemerintah federal dalam sektor asuransi secara luas telah diperluas melalui undang-undang seperti Undang-Undang Dodd-Frank tahun 2010, yang membentuk Federal Insurance Office (FIO). Meskipun wewenang FIO tidak mencakup asuransi kesehatan, namun hal ini mencerminkan perluasan regulasi dan pengawasan federal yang lebih luas di seluruh industri asuransi.
HMO vs. Preferred Provider Organization (PPO)
Preferred Provider Organization (PPO) adalah jenis rencana yang paling umum di antara pekerja AS yang ditanggung oleh perusahaan mereka, menurut firma riset KFF. Sekitar 47% pekerja yang ditanggung terdaftar dalam PPO dalam survei terbaru, dibandingkan dengan 13% yang terdaftar dalam HMO. Sebanyak 29% lainnya ditanggung oleh rencana kesehatan yang dapat dikurangkan dan 10% oleh rencana point-of-service. Hanya satu persen pekerja yang masih ditanggung oleh rencana ganti rugi tradisional.
Organisasi penyedia pilihan adalah jenis rencana asuransi kesehatan yang dikelola. Penyedia layanan kesehatan dan medis PPO disebut penyedia layanan pilihan. Tenaga medis dan healthcare yang merupakan bagian dari jaringan PPO disebut penyedia pilihan.
Peserta PPO bebas menggunakan layanan dari penyedia layanan mana pun dalam jaringan mereka. Perawatan di luar jaringan tersedia, tetapi biayanya lebih mahal bagi tertanggung. Berbeda dengan rencana PPO, rencana HMO mengharuskan peserta untuk menerima layanan kesehatan dalam jaringan yang telah ditetapkan. Rencana PPO medis dan gigi biasanya memiliki risiko sendiri, sedangkan rencana HMO biasanya tidak.
Kedua program ini memungkinkan layanan spesialis. Namun, dalam HMO, dokter spesialis yang ditunjuk harus memberikan rujukan ke dokter spesialis. Meskipun HMO adalah jenis rencana healthcare terkelola tertua yang saat ini digunakan, rencana PPO telah lama populer karena fleksibilitasnya, termasuk pilihan untuk menemui penyedia layanan di luar jaringan dan mengunjungi spesialis tanpa rujukan.
Namun, dibandingkan dengan HMO, PPO sering kali memiliki premi yang lebih tinggi dan biaya yang harus ditanggung sendiri. Seiring berjalannya waktu, keuntungan dari PPO semakin menyempit karena perusahaan asuransi mengurangi jaringan penyedia layanan dan mengambil langkah-langkah tambahan untuk mengendalikan biaya.
HMO vs. Point-of-Service (POS)
Paket point-of-service (POS) seperti paket HMO yang mengharuskan pemegang polis untuk memilih PCP dalam jaringan dan mendapatkan rujukan dari dokter tersebut jika mereka ingin paket tersebut menanggung layanan spesialis. Rencana POS juga seperti rencana PPO: rencana ini masih menyediakan pertanggungan untuk layanan di luar jaringan, tetapi pemegang polis harus membayar lebih banyak untuk layanan tersebut daripada jika mereka menggunakan penyedia layanan dalam jaringan.
Paket POS mungkin menawarkan pembagian biaya yang lebih baik untuk layanan di luar jaringan jika pemegang polis mendapatkan rujukan dari PCP mereka, dibandingkan dengan tanpa rujukan. Namun, tanpa rujukan, beberapa rencana POS mungkin tidak menanggung biaya sama sekali. Premi untuk rencana POS berada di antara premi yang lebih rendah yang ditawarkan oleh HMO dan premi yang lebih tinggi dari PPO.
Paket POS mengharuskan pemegang polis untuk melakukan pembayaran bersama, tetapi pembayaran bersama dalam jaringan sering kali hanya $ 10 hingga $ 25 per janji temu. Paket POS juga tidak memiliki potongan untuk layanan dalam jaringan, yang merupakan keuntungan signifikan dibandingkan PPO.
Beberapa paket POS mungkin menawarkan pertanggungan di luar jaringan, yang dapat menguntungkan pasien yang sering bepergian. Kerugiannya adalah risiko sendiri di luar jaringan cenderung tinggi untuk paket POS. Pasien yang menggunakan layanan di luar jaringan akan membayar seluruh biaya perawatan dari kantong sendiri hingga mereka mencapai batas risiko sendiri. Namun, pasien yang tidak pernah menggunakan layanan di luar jaringan dari rencana POS mungkin akan lebih baik menggunakan HMO karena preminya lebih rendah.
Keuntungan dan Kerugian dari HMO
Sangat penting untuk mempertimbangkan keuntungan dan kerugian dari paket HMO sebelum Anda memilih sebuah paket, seperti halnya Anda memilih opsi lainnya. Kami telah mencantumkan beberapa pro dan kontra yang paling umum dari program ini di bawah ini.
Pro:
- Biaya out-of-pocket yang lebih rendah
- Dokter layanan primer yang mengarahkan perawatan Anda
- Kualitas perawatan yang lebih tinggi
Kontra
- Harus menggunakan tenaga medis profesional dalam jaringan plan
- Tidak ada kunjungan spesialis tanpa rujukan
- Keadaan darurat harus memenuhi kondisi tertentu
Penjelasan sisi Pro:
Biaya out-of-pocket yang lebih rendah: Anda akan membayar premi bulanan atau tahunan tetap yang lebih rendah daripada asuransi kesehatan tradisional. Paket ini cenderung memiliki deductible yang rendah atau tanpa deductible, dan biaya bersama Anda umumnya lebih rendah daripada paket lainnya. Biaya yang Anda keluarkan sendiri juga akan lebih rendah untuk resep Anda. Penagihan cenderung tidak terlalu rumit.
Dokter layanan primer yang mengarahkan perawatan Anda: Anda akan memilih PCP yang bertanggung jawab untuk mengelola pengobatan dan perawatan Anda. Profesional ini juga akan mengadvokasi layanan atas nama Anda, seperti membuat rujukan untuk layanan khusus untuk Anda.
Kualitas perawatan yang lebih tinggi: Kualitas perawatan umumnya lebih tinggi dengan rencana HMO karena pasien didorong untuk memprioritaskan perawatan pencegahan, seperti pemeriksaan kesehatan tahunan, dan untuk mencari pengobatan lebih awal.
Penjelasan sisi Kontra:
Harus menggunakan tenaga medis profesional dalam jaringan plan: Anda dibatasi dalam menggunakan plan ini. Anda harus menunjuk seorang dokter dalam jaringan yang akan bertanggung jawab atas kebutuhan healthcare Anda, termasuk perawatan primer dan rujukan. Jika Anda berobat ke dokter di luar jaringan, Anda biasanya bertanggung jawab atas semua biaya yang timbul, meskipun beberapa HMO dapat menanggung layanan di luar jaringan tertentu dalam keadaan darurat atau jika tidak ada penyedia layanan di dalam jaringan yang tersedia.
Tidak ada kunjungan spesialis tanpa rujukan: Anda memerlukan rujukan untuk dokter spesialis jika Anda ingin HMO Anda membayar biaya kunjungan tersebut. Jika Anda perlu mengunjungi ahli reumatologi atau dokter kulit, misalnya, PCP Anda harus membuat rujukan sebelum Anda dapat menemuinya untuk mendapatkan rencana pembayaran kunjungan Anda. Jika tidak, Anda bertanggung jawab atas seluruh biaya.
Keadaan darurat harus memenuhi kondisi tertentu: Biasanya terdapat definisi yang sangat ketat tentang apa yang dimaksud dengan keadaan darurat. Jika kondisi Anda tidak memenuhi kriteria, rencana HMO tidak akan membayar.
